La Agencia recuerda que hechos de semejante trascendencia asistencial requieren investigaciones rigurosas, técnicamente motivadas y plenamente documentadas, algo que, a su juicio, no ocurrió en este caso.

Concluye que la Administración sanitaria no agotó todos los medios disponibles para verificar la realidad de los hechos denunciados.

Afectaron a pacientes en situaciones de extrema gravedad, algunas de ellas con resultado de fallecimiento.

    La investigación abierta por la Agencia Valenciana Antifraude (AVAF) sobre las denuncias formuladas por cuatro enfermeras del Servicio de Emergencias Sanitarias (SES-SAMU) continúa arrojando datos especialmente sensibles sobre la gestión de algunos de los casos denunciados. Después de concluir que la Conselleria de Sanidad investigó de forma deficiente varias alertas por presunta mala praxis médica, la resolución pone ahora el foco en uno de los episodios más delicados de todo el expediente: la supuesta desconexión prematura de un desfibrilador durante una asistencia de emergencia sin que existiera consenso de todo el equipo sanitario. No en vano, Antifraude advierte de que un médico desconectó el monitor, mientras la paciente se hallaba en fibrilación ventricular. Un extremo que fue documentado y mostrado a la inspección de Conselleria de Sanitat y quedó claro que ante un ritmo desfibrilable se debería haber desfibrilado y en ningún caso desconectar el monitor y suspender las maniobras.

    El caso llegó hasta la Agencia Valenciana Antifraude tras el recorrido iniciado por varias profesionales de Enfermería del SAMU, que denunciaron actuaciones médicas que consideraban de extrema gravedad. Ante el archivo de las denuncias por parte de la Administración sanitaria, las enfermeras trasladaron la documentación al Colegio Oficial de Enfermería de Valencia (COENV), que impulsó las actuaciones que desembocaron en la investigación desarrollada por la AVAF.

    Entre toda la documentación analizada entre 2020 y 2023, la Agencia identifica un episodio que considera especialmente preocupante desde el punto de vista asistencial. Tras revisar los informes incorporados al expediente, la resolución recoge que existió una "desconexión prematura del desfibrilador sin acreditarse factores que la justificaran y sin que existiera consentimiento de todo el equipo sanitario interviniente", una circunstancia que la propia Agencia considera suficientemente relevante como para requerir nuevas explicaciones técnicas a la Inspección de Servicios Sanitarios.

    El informe subraya que la trascendencia de este extremo radica en que afecta directamente a una decisión clínica adoptada durante una maniobra de reanimación en una paciente joven en situación crítica. Precisamente por esa gravedad, la AVAF entiende que no bastaba con limitar la investigación al análisis de una posible responsabilidad disciplinaria, sino que era imprescindible esclarecer desde el punto de vista técnico-sanitario si la actuación se ajustó o no a los protocolos asistenciales aplicables.

    La Agencia, sin embargo, evita pronunciarse sobre la existencia de una eventual mala praxis médica. En su resolución recuerda que no le corresponde emitir ese juicio clínico, competencia reservada a otros órganos especializados. Pero sí deja claro que los elementos detectados durante la investigación eran suficientemente relevantes como para exigir una comprobación mucho más exhaustiva de la que finalmente realizó la Administración sanitaria.

    El expediente pone de manifiesto que fue la propia AVAF la que tuvo que solicitar un informe técnico complementario ante la insuficiencia de las actuaciones practicadas hasta ese momento por la Inspección de Servicios Sanitarios. La resolución evidencia así que la documentación inicialmente incorporada al expediente no permitía despejar las dudas planteadas por las denunciantes sobre una decisión asistencial adoptada en un momento crítico de la atención al paciente.

    Este episodio se convierte así en el ejemplo más significativo de las deficiencias generales que Antifraude ya había detectado en la investigación de las denuncias formuladas por las enfermeras del SAMU. La Agencia concluye que la Administración no agotó todos los medios disponibles para verificar la realidad de los hechos denunciados ni analizó con el detalle necesario actuaciones que afectaban a pacientes en situaciones de extrema gravedad, algunas de ellas con resultado de fallecimiento.

    En la documentación se acredita que el jefe de Inspección Sanitaria ISS, Juan Carlos Albiach, tras recibir la denuncia de las cuatro enfermeras, contestó: “La bibliografía no recomendaba más de 5 descargas”. Una afirmación infundada que no pudo demostrar, ya que se le comunicó que no hay límite de descargas en un ritmo desfibrilable. Presionado y obligado a contestar por el Síndic de Greuges, pasó a decir: “En efecto no hay límite de descargas, y había hecho referencia a guías anteriores”. Siguió sin referenciar dichas guías al no existir las mismas, y ya preguntado por Antifraude respondió que dicha mención “correspondía a información verbal admitiendo que fue un error dar por válida información verbal que no se podía referenciar...”, lo que Antifraude califica de inaudito. Lo que demuestra un argumento falaz para eximir de responsabilidades al denunciado, algo gravísimo en un funcionario público. Amén de que no usó informe científico ni pidió asesoría a especialistas (cosa que puede hacer) y sólo usó información verbal, como advierte Antifraude.

    El informe también evidencia la importancia que tuvieron las profesionales de Enfermería en la detección y denuncia de estos hechos. Lejos de limitarse a comunicar incidencias internas, decidieron trasladar la documentación al Colegio Oficial de Enfermería de Valencia al considerar que las investigaciones administrativas no estaban aclarando adecuadamente lo ocurrido. Esa iniciativa terminó provocando la intervención de la Agencia Valenciana Antifraude y la apertura de un expediente que ha acabado cuestionando de forma expresa la actuación administrativa de la Conselleria de Sanidad.

    Aunque la resolución no establece responsabilidades clínicas por la desconexión del desfibrilador, sí deja abierta la necesidad de que ese episodio sea analizado con mayor profundidad. Precisamente por ello, la Agencia reclama actuaciones adicionales y recuerda que hechos de semejante trascendencia asistencial requieren investigaciones rigurosas, técnicamente motivadas y plenamente documentadas, algo que, a su juicio, no ocurrió en este caso.

    La desconexión prematura del desfibrilador se convierte así en el episodio más delicado de toda la investigación desarrollada por Antifraude. No porque la Agencia afirme que existiera una mala praxis médica, sino porque considera que los indicios detectados eran lo suficientemente relevantes como para impedir que el caso quedara archivado sin una investigación clínica completa. Esa conclusión refuerza el mensaje central de la resolución: cuando están en juego actuaciones sanitarias realizadas sobre pacientes en riesgo vital, la Administración tiene la obligación de investigar hasta el último extremo con transparencia, rigor y todas las garantías.

Imagen: Dos sanitarias durante una asistencia de emergencia en la que requiere desfibrilador (fuente: GVA)