Las denuncias de cuatro enfermeras del SAMU sobre actuaciones médicas en pacientes críticos fueron archivadas sin investigar a fondo los hechos.

La Agencia Valenciana Antifraude reprocha a la Inspección Sanitaria una investigación deficiente, con graves carencias de documentación, motivación y transparencia.

La AVAF insta a la Conselleria de Sanidad a depurar posibles responsabilidades y reclama un nuevo protocolo para investigar denuncias de presunta mala praxis en Emergencias.

    La Agencia Valenciana Antifraude (AVAF) acaba de hacer público un informe que cuestiona de forma contundente cómo la Conselleria de Sanidad minimizó varias denuncias por presunta mala praxis médica ocurridas en el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES-SAMU). El organismo fiscalizador concluye que las actuaciones administrativas desarrolladas por Begoña Arcos Rodríguez, entonces directora del Servicio de Emergencias Sanitarias y por Juan Carlos Albiach Domingo, entonces jefe del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios, para esclarecer tres casos denunciados por profesionales sanitarios fueron claramente insuficientes para la gravedad de unos hechos que afectaban a pacientes atendidos en situaciones críticas e incluso con resultado de fallecimiento.

    El origen de la investigación se halla en las denuncias formuladas por cuatro enfermeras del SAMU, entre 2020 y agosto de 2023, que alertaron de actuaciones médicas que consideraban extremadamente graves durante asistencias de emergencias. Unas actuaciones sobre las que el director actual del SES, Rafael Romero, nada ha tenido que ver, más bien al contrario, ya que con su gestión se han corregido estas malas praxis.

    Una vez formuladas las denuncias y ante la falta de una respuesta satisfactoria por parte de la Administración sanitaria, las profesionales trasladaron la situación al Colegio Oficial de Enfermería de Valencia (COENV), que terminó impulsando las actuaciones que finalmente llegaron a la Agencia Valenciana Antifraude.

    Aunque la AVAF deja claro que no le corresponde determinar si existió o no mala praxis médica —una valoración reservada a los órganos técnicos y judiciales competentes—, sí concluye que la respuesta administrativa ofrecida por la Conselleria fue claramente insuficiente. En sus conclusiones afirma: “La tramitación posterior por parte del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios ha sido, asimismo, deficiente, puesto que tampoco dicho Servicio ha agotado los medios a su alcance para comprobar la veracidad de los hechos denunciados, ni se analiza la actuación técnico-sanitaria con el detalle que merece, teniendo en cuenta que los hechos denunciados recogen casos de extrema gravedad para la salud de los ciudadanos".

    Uno de los aspectos más llamativos del informe es que las denuncias terminaron archivadas sin que la Administración llegara a analizar en profundidad el fondo de los hechos denunciados. La Agencia constata que, en los tres casos analizados, “se cierran las actuaciones [...] alegando que no se han producido faltas de carácter disciplinario, cuando el verdadero motivo de fondo es una presunta mala praxis médica, por tanto, sin entrar en el verdadero fondo del asunto".

    La resolución también cuestiona con dureza el proceso de la investigación desarrollada por la Inspección de Servicios Sanitarios. Antifraude concluye que existieron importantes carencias de documentación, de motivación de las decisiones adoptadas y de trazabilidad del procedimiento administrativo, en unos expedientes, especialmente, sensibles por referirse a actuaciones de urgencias médicas con consecuencias potencialmente irreversibles.

    La AVAF resume esas deficiencias con una afirmación especialmente contundente al concluir: "No ha quedado acreditada una inactividad absoluta de la Administración sanitaria ante las denuncias formuladas, pero sí una tramitación heterogénea, insuficientemente protocolizada y con déficits relevantes de documentación, trazabilidad, motivación y atención al denunciante".

    Añade además que esos déficits "resultan especialmente relevantes por la naturaleza de los hechos denunciados, referidos a posibles actuaciones sanitarias de urgencia, emergencias y asistencia a pacientes en situaciones críticas, algunas de ellas con resultado de fallecimiento".

    El informe también pone el foco sobre la falta de transparencia mostrada durante toda la tramitación administrativa. La investigación reconstruye el largo intercambio de escritos mantenido entre los denunciantes y el Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios, llegando incluso a intervenir el Síndic de Greuges para exigir respuestas que, según recoge la propia resolución, nunca fueron completas ni suficientemente motivadas.

    La Agencia considera acreditado que sólo después de su intervención la Administración respondió de forma concreta a algunas de las cuestiones planteadas. Hasta entonces, el expediente estuvo marcado por respuestas incompletas, contestaciones evasivas y una evidente falta de información hacia quienes habían denunciado unos hechos que afectaban directamente a la seguridad asistencial.

    Otro dato poderosamente significativo recogido en la resolución es que ninguno de los tres facultativos denunciados continúa ocupando actualmente el mismo puesto que desempeñaba en el SAMU cuando ocurrieron los hechos investigados. La propia Agencia considera este extremo suficientemente relevante como para incorporarlo expresamente entre las conclusiones del expediente.

    Lejos de dar por cerrado el asunto, la Agencia Valenciana Antifraude va un paso más allá y recomienda a la Conselleria de Sanidad que valore la eventual exigencia de responsabilidades individuales respecto de los funcionarios y responsables que intervinieron en la tramitación de estas denuncias.

    Insta, además, a elaborar un protocolo específico que regule cómo deben investigarse en el futuro las denuncias de presunta mala praxis formuladas por profesionales sanitarios, especialmente cuando afectan a servicios de urgencias y emergencias.

    La resolución también recomienda expresamente al Colegio Oficial de Enfermería de Valencia que estudie la posibilidad de emprender las acciones legales, profesionales, deontológicas o jurisdiccionales que considere oportunas si entiende que de toda la documentación recopilada pueden desprenderse indicios suficientes para continuar la investigación por otras vías. Se trata de una recomendación inusual que evidencia la trascendencia que la propia Agencia atribuye a las irregularidades detectadas durante la tramitación administrativa.

    El informe de la AVAF no condena la actuación clínica de los profesionales denunciados, pero sí lanza un severo reproche a la forma en que la Administración gestionó unas denuncias especialmente sensibles. Lo que emerge de sus 118 páginas es la imagen de un sistema incapaz de ofrecer una investigación exhaustiva, transparente y suficientemente motivada ante alertas formuladas por profesionales sanitarios sobre actuaciones que afectaban a pacientes en situaciones límite. Precisamente por ello, Antifraude considera necesario revisar responsabilidades, corregir el funcionamiento del sistema y evitar que denuncias de semejante gravedad vuelvan a ser investigadas con las mismas carencias.

Imagen: La AVAF considera que la Conselleria de Sanidad minimizó varias denuncias por presunta mala praxis médica ocurridas en el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES-SAMU).